Cuando una persona es víctima de la negligencia de otra, espera ser indemnizada por sus facturas médicas y gastos de bolsillo, pérdida de ingresos y por su dolor y sufrimiento.
El seguro desempeña un papel vital a la hora de garantizar la indemnización por estas pérdidas. Pero, ¿qué ocurre si los gastos médicos superan el importe de la cobertura del seguro disponible para indemnizar al perjudicado?
Aunque no hay dos casos de lesiones iguales, existen algunas similitudes en las coberturas que pueden servir para ilustrar un supuesto típico de cobertura.
Escenario uno: Supongamos que Dorothy va conduciendo y Sam no se detiene en una señal de stop y choca contra su vehículo. Dorothy resulta herida y es trasladada al hospital. Tiene un seguro de coche, que incluye PIP (protección contra lesiones personales) por valor de 10.000 $, así como un seguro médico. Las facturas del hospital se disparan porque necesita cirugía y la cobertura PIP de 10.000 $ se agota rápidamente. Su seguro de enfermedad empieza a pagar sus cuidados.
Una vez que Dorothy se ha recuperado por completo y está preparada para reclamar el reembolso de sus pérdidas, sus facturas médicas ascienden a 100.000 $, 10.000 $ pagados por el PIP y 90.000 $ pagados por su seguro médico. Estas pólizas pagaron lesiones que se produjeron por negligencia ajena, por lo que las compañías de seguros tienen derecho a que se les devuelva el dinero, lo que se denomina subrogación. Dorothy estuvo de baja dos meses y ha perdido unos ingresos de 7.000 $.
Segundo supuesto: Supongamos que el conductor culpable tenía un seguro de 250.000 $ y Dorothy un seguro de $250.000 UIM (motorista con seguro insuficiente). Tras las negociaciones, el caso se resuelve por 360.000 $, 250.000 $ del conductor culpable y 110.000 $ del seguro de responsabilidad civil de Dorothy. El PIP tiene derecho a ser devuelto, al igual que el derecho de retención por subrogación de la Aseguradora de Salud, y Dorothy recibiría el resto, 260.000 $, para pagar los gastos e indemnizarla por su dolor y sufrimiento y futuros gastos médicos.
Ahora supongamos que se da la misma situación, pero el conductor culpable sólo tiene 25.000 $ de cobertura y Dorothy sólo tiene 50.000 $ de cobertura UIM. No hay suficiente para indemnizar al PIP y a la Aseguradora de Enfermedad y, desde luego, no hay suficiente para que Dorothy quede “entera”, por lo que se aplicaría la ley del estado de Washington, que establece que la parte lesionada debe ser indemnizada íntegramente antes de que cualquier otra parte tenga derecho a recibir nada. Está claro que Dorothy no será indemnizada, por lo que recibirá la totalidad de los 75.000 $ y el PIP y el Seguro de Enfermedad no recibirán nada. El conductor culpable no tiene bienes que cobrar.
Estos principios son bastante estáticos. Sin embargo, hay un factor que puede influir en este análisis con consecuencias a veces devastadoras. Si el seguro médico de una persona es un plan ERISA, el perjudicado no tiene derecho a ser indemnizado, lo que, según el análisis anterior, dejaría a Dorothy sin nada.
La Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974 (ERISA) cubre determinados planes de seguro establecidos o mantenidos por una empresa o por una organización de empleados. La ley no se aplica a los programas públicos de seguro médico ni a los planes proporcionados por el gobierno como empleador. Cuando un plan entra en el ámbito de la ERISA, en la mayoría de los casos está exento de la regulación estatal, ya que la ley federal prevalece sobre la estatal en virtud de la Cláusula de Supremacía de la Constitución. Los planes ERISA que contienen una cláusula que exige el reembolso al plan de los gastos efectuados por los servicios prestados al asegurado por culpa de otro deben ser reembolsados si se recupera algún importe de la parte culpable, independientemente de que el asegurado sea indemnizado o no.
Como cabe imaginar, esto puede crear importantes obstáculos a la recuperación, sobre todo cuando los gastos médicos son muy elevados.
Escenario ERISA: John y Susan conducían por una autopista de dos carriles cuando un vehículo que circulaba en sentido contrario se incorporó a su carril y les golpeó de frente. Ambos pasajeros tuvieron que ser trasladados en ambulancia al hospital y ambos sufrieron lesiones que alteraron sus vidas. Los gastos médicos tras múltiples intervenciones quirúrgicas superaron los 700.000 dólares. John y Susan tenían límites de póliza de 100.000 $ cada uno y el conductor culpable tenía límites de 100.000 $, por un importe total disponible para recuperación de 400.000 $. John y Susan tenían PIP por valor de 10.000 $ cada uno, dejando el resto para que lo pagara su seguro médico, como así fue. Como su seguro médico era un plan ERISA, la Aseguradora tenía derecho a recibir la totalidad de los 400.000 $ y John y Susan se quedaron sin nada más que sus lesiones.
Si no se hubiera tratado de un plan ERISA, John y Susan habrían podido disponer de la totalidad de los 400.000 $, ya que la ley estatal exige que se les indemnice antes de satisfacer cualquier interés subrogado.
¿Qué puede hacer alguien para evitar este resultado injusto?
Si puedes elegir entre varios planes de seguro a través de una empresa, investígalos y consigue copias de los documentos del plan para poder revisarlos y asegurarte de que eliges un plan no administrado por ERISA. Si no puedes elegir, como ocurre en muchos casos en los que los empresarios se limitan a proporcionar un seguro médico, consigue una copia de los documentos del plan y revísalos. Si no es un plan ERISA no estarás sujeto a la injusticia que sufrieron John y Susan. Si se trata de un plan ERISA, aumenta los límites de tu seguro y, si es posible, obtén una póliza paraguas para limitar el riesgo de sufrir lesiones y no tener medios de recuperación. Si tu empleador cambia tu plan de un año para otro, asegúrate de comprobarlo cada vez que tengas un nuevo plan y procede en consecuencia.
No puedes confiar en que otros conductores estén adecuadamente asegurados, ya que la cantidad mínima exigida por la ley es de sólo 25.000 $, y muchas veces la gente simplemente no se asegura. Además, deberías considerar aumentar tu cobertura PIP hasta la cantidad más alta que puedas permitirte. La mayoría de la gente sólo mantiene 10.000 $ en PIP. Eso puede agotarse casi inmediatamente si es necesaria una ambulancia o una visita a urgencias, ¡así que aumenta esas prestaciones!
La mayoría de nuestros clientes que se ven en una de estas desafortunadas situaciones nunca han considerado los temas que aquí se tratan. Tómate unos momentos y protégete haciendo unas sencillas preguntas y asegurándote de que tienes una vía de recuperación si eres víctima de la negligencia de otro.
Si tienes alguna pregunta sobre estos temas, no dudes en ponerte en contacto con Todd S. Rayan o Peter J. Abbarno, de Althauser Rayan Abbarno, LLP, llamando al 360-736-1301 o a www.centralialaw.com. Ofrecemos consultas y evaluaciones gratuitas sobre lesiones en nuestras oficinas de Centralia y Olympia.
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